本人

情况

姓名

性别

出生

年月

照片

民族

政治面貌

入学

时间

身份证号码

联系

电话

大学 学院（系） 班

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

申请理由：

申请人（学生）签名： 年 月 日

民主评议

推荐

等级

（在相

应的

括号

内打

钩）

1、家庭经济一般困难（ ）

评议

意见

评议小组组长（班主任）签名：

年 月 日

2、家庭经济困难（ ）

3、家庭经济特别困难（ ）

4、家庭经济不困难（ ）

认定意见

院系

意见

经评议小组推荐，院系领导小组审核：

（ ）同意评议小组意见。

（ ）不同意评议小组意见，调整为：

——————————————。

院系领导小组

组长签名（盖公章）：

年 月 日

学校

学生资助

管理

中心

意见

经学校学生资助管理中心审核：

（ ）同意。

（ ）不同意，调整为：

————————————————。

学校学生资助管理

中心负责人签名（盖公章）：

年 月 日